Liebe Eltern,

 

wir freuen uns, dass Sie uns die Zahngesundheit Ihres Kindes
anvertrauen. Im Interesse der Behandlung bitten wir Sie, diesen
Bogen vollständig auszufüllen. Bei eventuellen Fragen helfen wir
Ihnen gerne. Sämtliche Angaben unterliegen selbstverständlich
der ärztlichen Schweigepflicht.

    Anamnesebogen Kinder

    Kind

    Name*

    Geburtsdatum*

    Vorname*

    Spitzname

    Hobby, Lieblingsfilm, -Spielzeug oer Ähnliches

    Straße

    Interessen

    PLZ / Wohnort

    Krankenversicherung*

    Gibt es einen Basistarif in der privaten Krankenversicherung?

    Basistarif

    Private Zusatzversicherung

    Beihilfeberechtigt

    Versicherte(r)

    Name

    Tel. privat

    Vorname

    Mobil

    Geburtsdatum

    E-Mail

    Straße

    PLZ / Wohnort

    Ist das der erste Zahnarztbesuch für ihr Kind?

    Behandelnder Hausarzt

    Erster Besuch

    Was hilft Ihrem Kind, sich bei Untersuchungen sicher zu fühlen?

    Vorheriger Zahnarzt

    Hilfen

    Auf wessen Empfehlung kommen Sie zu uns?

    Empfehlung

    Ernährung / Essgewohnheiten (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Ernährung

    Getränke

    Obst

    Essmenge

    Lieblingsessen?

    Hat Ihr Kind Lutschgewohnheiten?

    Art der Lutschgewohnheit

    Putzt Ihr Kind die Zähne alleine?

    Zahnbürste

    Wie oft pro Tag?

    Kieferorthopädische Behandlung?

    Wenn ja, bei wem?

    Hat oder hatte Ihr Kind folgende Erkrankungen? (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Herzerkrankung

    Rheuma

    Herzschrittmacher

    Diabetes

    Immunschwäche (z.B. HIV)

    Asthma

    Osteoporose

    Kreislauferkrankung

    Allergien

    Allergien – welche?

    Augenerkrankung (z.B. Star)

    Lebererkrankung (z.B. Hepatitis)

    Geistige/körperliche Entwicklungsstörung

    Datenschutzverordnung

    Hiermit gebe ich mein Einverständnis zur Verarbeitung personenbezogener Daten gemäß DSGVO

    Einverständis

    Datum

    Wichtiger Hinweis

     

    Ihre Zeit ist kostbar und Sie können erwarten, dass wir Ihre Termine – von seltenen Notfällen abgesehen – pünktlich wahrnehmen. Wir danken Ihnen dafür, dass Sie es ebenso halten. Das Honorar für die in der reservierten Zeit vorgesehenen Leistungen berechnen wir Ihnen nicht, wenn Sie spätestens 24 Stunden vorher eine Terminänderung vereinbaren.

     

    Bitte beachten Sie:

    Bei kurzfristigen Absagen oder Nichterscheinen ohne rechtzeitige Mitteilung behalten wir uns vor,
    ein Ausfallhonorar gemäß § 615 BGB zu berechnen – sofern der Termin nicht kurzfristig neu vergeben werden kann

    Dr. Christian Klein
    Borsigstraße 7, 42113 Wuppertal

     

    T +49 202. 76 06 58
    F +49 202. 76 70 047c